单位名称： 填表日期 年 月 日
车间或班组工会 小组（分会）名称 基层企事业单位 名 称 车间分会主席或工会小组长姓名 会员人数 何时何地获得何种荣誉称号 主要先进事迹 表格不够，可另附纸 基层工会委员会意见 盖章 年月日 基层单位党政意见 盖章 年月日 县市 区总 工会 意见 盖 章 年月日 市州 （省直、 产业） 工会 意见 盖 章 年月日 省总 工会 审批 意见 盖 章 年月日
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